Geschichtliches nach oben
Die Trichterbrust stellt eine der bekanntesten Brustwanddeformitäten bei Kindern dar. 1949 beschrieb RAVITCH MM (1) das seither am häufigsten durchgeführte offene chirurgische Korrekturverfahren. Dabei werden die veränderten parasternalen, chondralen Rippenanteile subperiostal reseziert. Das Sternum wird – je nach Deformation – zum Teil mehrfach osteotomiert. Anschliessend werden Rippen und Sternum temporär substernal fixiert (2,3).

1987 begann NUSS D in Norfolk, Virginia, Patienten mit pectus excavatum, nach einer selbst entwickelten, thorakoskopischen Operationstechnik zu behandeln. (Siehe unter „Operationstechnik“). Bis 1996 korrigierte er so diese Deformität 148mal erfolgreich (4).
Seither hat sich seine Methode kontinuierlich verbreitet und gilt heute für die einigermassen symmetrische Trichterbrust bei Kindern, Jugendlichen und inzwischen auch Erwachsenen bis zum Alter von ungefähr 35 Jahren als Behandlungsmethode der Wahl.

Literatur:
1 Ravitch MM. The operative treatment of pectus excavatum. Ann Surg 1949; 129:429-444
2 Matsui T et al. Bioabsorbable struts made from poly-L-lactide and their application for treatment of chest deformities. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 108: 162 -168
3 Shambergher RC. Congenital chest wall deformities. Curr Probl Surg 1996; 23: 47–542
4 Nuss D et al. Pectus excavatum: A 10-Year Review of a Minimally invasive Technique fro the Correction of Pectus Excavatum; Presented at the national meeting of the American Pediatric Surgery Association).

Aetiologie nach oben
Wahrscheinlich Fermentstoffwechselstörung des Rippenknorpels . Häufig familiäre Belastung. Vereinzelt Auftreten im Rahmen von Syndromen (z.B. Marfan), sekundär nach Erkrankungen (z.B. Pleuraschwarte) und nach operativen Eingriffen an Brustwand oder Zwerchfell.Früher Vit-D-Mangel, Rachitis (5)

Literatur:
5 Leitlinien der Dt. Gesellschaft für Kinderchirurgie, AWMF online,10/2002

Symptomatik nach oben
Die Deformierung des Brustkorbes bewirkt an und für sich praktisch nie somatische Beschwerden. Kardiale Symptome mit Krankheitswert und ebenso pathologische funktionelle Einschränkungen der Lungen sind äusserst selten nachzuweisen. Hingegen ist der seelische Leidensdruck aus einsehbaren Gründen bei den meisten Betroffenen ausgeprägt und vermag ab Pubertätsbeginn zunehmende soziale Isolationsstrategien zu erzwingen; gerade dadurch besitzt die psychische Seite der Symptomatik ernstzunehmenden Krankheitswert.



Diagnostik nach oben
Bereits die klinische Inspektion und Untersuchung vermögen das Ausmass der Deformität relevant zu erfassen. Wichtig im Hinblick auf die mögliche Operationsstrategie ist die Beurteilung der Symmetrie des Befundes. Bei stark asymmetrischer Trichterbrust, ebenso wie bei ausgeprägter Kielbrust, eignet sich die minimal invasive, thorakoskopische Korrektur nach NUSS nicht, respektive liegen dazu bislang keine aussagekräftigen Literaturergebnisse vor.

Zur Festlegung der Operationsindikation sowie zur operativen Planung sind folgende Untersuchungen notwendig: Thoraxvermessung; Fotographie frontal und seitlich; Thorax-Computertomographie mit Weichteil-, Knochendarstellung, optimalerweise zusätzlich 3D-Rekonstruktion schräg und cranio-caudal; Lungenfunktionsprüfung, EKG, (Spiroergometrie).

Die Operationsindikation ist in der Regel durch den seelischen Leidensdruck gegeben. Eine diesbezügliche, einfühlsame hausärztliche Anamnese ist für die weitere Therapieplanung und allfällige Weiterweisung an den operativ tätigen Spezialisten von entscheidender Bedeutung.



Therapie nach oben
Das operative Vorgehen richtet sich – nach Ausschluss einer (äusserst raren) kardio-pulmonalen Sekundärpathologie – in erster Linie nach der Form der Trichterbrust. Die manifeste Ausprägung spielt operativ technisch eine untergeordnete Rolle. Einigermassen symmetrische Deformitäten können heute mit nachgewiesen guten Langzeitergebnissen (6,7) thorakoskopisch nach der NUSS-Methode operiert werden.

Diese komplikationsarme, kosmetisch sehr dankbare Operationstechnik eignet sich nebst Kindern auch für Jugendliche und junge Erwachsene. Da die Deformität nebst dem Sternum in erster Linie die chondralen parasternalen Rippenanteile betrifft, darf erwartet werden, dass die thorakoskopische Korrektur sich bis zur altersbedingt einsetzenden Verknöcherung erfolgreich vornehmen lässt. Die Ossifikation der parasternalen Rippenanteile setzt, mit grossen individuellen Unterschieden, zwischen dem vierzigsten und sechzigsten Lebensjahr ein. Die derzeitigen operativen Ergebnisse umfassen Patienten bis ca. dreissigjährig.

Bei Patienten mit ausgeprägt asymmetrischen Veränderungen der Brustwand kommen folgende hauptsächlichen Operationsverfahren zum Einsatz:
Die Operation nach Ravitch(1), nach Brunner (8), nach Sulamaa (9) sowie die Jung`sche Umkehrplastik(10) sind offene, osteochondrale Rekonstruktionen. Daneben existieren Weichteilplastiken mittels Omentum majus oder durch Einlage von Kunststoffimplantaten (11).

Literatur:
6 Nuss D et al. A 10-year review of a minimally invasive technique fort he correction of pectus excavatum. J Pediatr Surg 1998; 33:545 – 552;
7 Miller KA. Minimally invasive repair of pectus excavatum: A single institution`s experience. Surgery 2001; 130: 652 – 657
8 Brunner A. Die Eingriffe im Bereich der Brustwand, in: Gulker N, Zenker R (ed):Allgemeine und
spezielle Operationslehre Band 6/I, 1967, S. 156
9 Sulamaa M et al: Trichterbrust. Kinderchirurgie 1970; 8: 22-27
10 Jung A et al. Über die chirurgische Behandlung der Trichterbrust. Die gestielte Umwendeplastik.
Z.Orthop 1975; 113: 830 – 838
11 Lemperle G et al. Die Behandlung der Trichterbrust mit RTV-Silikon-Implantaten. Handchirurgie 1983. 15: 154-9

Operationstechnik nach NUSS nach oben

Literatur:
4 Nuss D et al. Pectus excavatum: A 10-Year Review of a Minimally invasive Technique fro the Correction of Pectus Excavatum; Presented at the national meeting of the American Pediatric Surgery Association).